بیماری گریوز در بارداری چیست و چه علائم و نشانه هایی دارد ؟

بیماری گریوز اصولا به دلیل پرکاری تیروئید ایجاد می شود و افراد در صورت داشتن نشانه های این بیماری باید سریعا به پزشک مراجعه کنند تا درمان شوند و از عوارض این بیماری در امان بمانند. تانما در این مطلب علاوه بر بیان علل و نشانه های این بیماری، نکاتی را در خصوص بیماری گریوز در بارداری و تأثیر بیماری گریوز بر جنین مطرح می کند؛

بیماری گریوز چیست؟

بیماری گریوز یک اختلال خود ایمنی است که باعث بروز پرکاری تیروئید یا تیروئید بیش فعال می شود. پس از بروز این بیماری، سیستم ایمنی، تیروئید بیمار را تحت حمله قرار داده و باعث تولید میزان بیشتر از نیاز هورمون های تیروئیدی می شود. تیروئید یک غده کوچک و پروانه ای شکل است که در قسمت جلویی گردن قرار دارد. در اصل هورمون های تیروئیدی وظیفه کنترل چگونگی استفاده بدن از انرژی را داشته و در نتیجه تقریباً همه اعضای بدن بیمار حتی ضربان قلب او را تحت تأثیر قرار می دهد.

شیوع بیماری گریوز

تخمین زده می شود بیماری گریوز در بین حدود %4/0 جمعیت ایالات متحده امریکا اتفاق می افتد، این بیماری بیشتر در دوره سوم و چهارم زندگی اتفاق می افتد و زنان به احتمال زیاد بیماری گریوز را بیشتر از مردان تجربه می کنند.علیرغم شیوع کمتر آن در مردان شدت بیماری در مردان بیشتر از زنان است و البته درگیری قلبی آن علایمی مانند طپش قلب و تنگی نفس در زنان، بیشتر و شدید تر از مردان است.

منشاء بیماری گریوز

در حالت طبیعی، یک پاسخ سیستم ایمنی نرمال، تولید آنتی بادی بر علیه یک آنتی ژن مشخص، اعم از ویروس باکتری یا سایر مواد خارجی در بدن است. در بیماری گریوز به دلایل ناشناخته بدن آنتی بادی هایی را بر علیه پروتئین های سطحی دیواره سلول های غده تیروئید که وظیفه تولید هورمون را بر عهده دارند ،ترشح می کند.

فعالیت غده تیروئید بوسیله ترشح هورمون تنظیم کننده غده هیپوفیز در مغزکنترل میشود اما در این بیماری آنتی بادی ها ی تولید شده توسط سیستم ایمنی بدن ،فعالیت هومون تنظیم کننده غده تیروئید را تقلید میکنند و باعث ترشح بیش از حد هورمون تیرویید می شوند و علایم ناشی از افزایش این هورمون در بدن بصورت بیماری بروز میکند .

عوامل خطر

ژن ها

افراد بیمار استعداد ژنتیکی برای ابتلا دارند.

جنسیت

هورمون های جنسی نقش دارند.

استرس

استرس های روحی شدید منجر به آغاز این بیماری می شود.

بارداری

بارداری بر غده تیروئید اثر دارد و 30 درصد زنان، دوازده ماه قبل از این بیماری، باردار بودند.

عفونت

ممکن است عفونت آغازگر این بیماری باشد، ولی هنوز بیماری خاصی در این رابطه شناخته نشده است.

سیگار کشیدن

سیگار کشیدن می تواند بر روی سیستم ایمنی فرد اثر گذار بوده و احتمال بروز بیماری گریوز را افزایش دهد. افراد سیگاری که مبتلا به بیماری گریوز هستند نیز احتمال بروز افتالموپاتی گریوز در آن ها تا حد قابل توجهی افزایش خواهد یافت.

اختلالات خود ایمنی دیگر

افراد مبتلا به اختلالات دیگر سیستم ایمنی بدن مثل دیابت نوع 1 یا آرتروز روماتوئید بیش از دیگر افراد در معرض ابتلا به این بیماری قرار دارند.

علائم بیماری گریوز

• اضطراب و افزایش تحریک
• لرزش دست ها و انگشتان
• حساسیت پوست به دما رطوبت و افزایش تعریق
• کاهش وزن با وجود داشتن تغذیه مناسب
• بزرگ شدن غده تیروئیدی (گواتر)
• تغییر در سیکل قاعدگی
• اختلال در نعوظ و کاهش میل جنسی
• اسهال
• بیرون زدگی چشم ها (Graves’ ophthamopathy)
• بدن درد و خستگی
• ضخامت و قرمزی پوست روی ساق پا و قسمت روی پا (Graves’ dermopath)
• ضربان قلب سریع یا بی نظم
• مشکلات خواب

عوارض بیماری گریوز

• مشکلات بارداری
• اختلالات قلبی
• طوفان تیروئید
• شکنندگی استخوان ها

تشخیص بیماری گریوز

معاینه

در اولین قدم پزشک چشم بیمار را معاینه کرده و هر گونه آسیب یا بیرون زدگی چشم را مورد بررسی قرار خواهد داد. علاوه بر این وضعیت ظاهری غده تیروئید نیز مورد بررسی قرار می گیرد تا در صورت بزرگ شدن غده تیروئید بیماری سریعاً تشخیص داده شده و تحت درمان قرار بگیرد. از آن جایی که بروز بیماری گریوز باعث افزایش متابولیسم (سوخت و ساز) در بدن فدر می شود، پزشک ضربان قلب و فشار قلب را مورد بررسی قرار داده و به دنبال علائمی همچون لرزش دست خواهد بود.

نمونه خون

پزشک برای تعیین سطح هورمون های تحریک کننده تیروئید (TSH) و هورمون هیپوفیز از آزمایش خون استفاده خواهد کرد. افراد مبتلا به بیماری گریوز معمولاً سطح TSH خون شان پایین تر از افراد سالم بوده و همچنین سطح هورمون تیروئیدی شان بیشتر از دیگر افراد است. البته می توان با استفاده از آزمایش خون میزان آنتی بادی های مرتبط با بیماری گریوز را مورد بررسی و اندازه گیری قرار داد. هرچند که انجام این آزمایش برای تشخیص بیماری گریوز ضرورتی ندارد اما در صورت منفی بودن جواب آزمایش باید به دنبال دلیل دیگری برای بروز پر کاری تیروئید فرد بود.

جذب ید رادیو اکتیو

بدن برای تولید هورمون های تیروئیدی نیاز به ید دارد. در نتیجه می توان با وارد کردن مقدار کمی ید رادیو اکتیو به بدن و اندازه گیری میزان آن در غده تیروئیدی میزان جذب ید توسط غده تیروئید را اندازه گیری کرد. اندازه گیری میزان ید جذب شده توسط دوربین های تصویر برداری به خصوصی انجام می شود. میزان ید رادیو اکتیو جذب شده توسط غده تیروئید به تشخیص بیماری گریوز یا عوامل دیگر به وجود آورنده پر کاری تیروئید کمک خواهد کرد. این آزمایش ممکن است با اسکن ید رادیواکتیو برای نشان دادن چشمی الگوی جذب نیز همراه باشد.

سونو گرافی

در سونوگرافی برای تصویر برداری از ساختار داخلی بدن از امواج صوتی با فرکانس بالا استفاده می شود. سونوگرافی به تشخیص بزرگ شدن غده تیروئید کمک کرده و از این شیوه می توان برای افرادی مثل زنان باردار که نمی توان در آن ها جذب ید رادیو اکتیو را اندازه گیری کرد، استفاده نمود.

تصویر برداری ها

در صورتی که از نتایج آزمایشگاهی و بالینی نتوان به افتالموپاتی گریوز پی برد، پزشک ممکن است از شیوه های تصویر برداری مثل سی تی اسکن یا ام آر آی استفاده کند. سی تی اسکن شیوه ای است که در آن از تکنولوژی اشعه ایکس برای تصویر برداری مقطعی از قسمت های مختلف بدن استفاده می شود. برای تصویر برداری ام آر ای (MRI) نیز از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای عکس برداری مقطعی یا سه بعدی استفاده می شود.

پیشگیری از بیماری گریوز

هیچ راهی برای پیشگیری از بیماری گریوز وجود ندارد.

درمان بیماری گریوز

سه روش برای درمان پرکاری تیروئید ناشی از بیماری گریوز وجود دارد. این سه روش عبارتند از: درمان دارویی، درمان به روش جراحی و درمان به وسیله ی ید رادیو اکتیو. هدف از درمان ،کنترل فعالیت بیش از حد غده تیروئید است، برای کنترل تپش قلب، تعریق و بی قراری تا زمانی که پرکاریتیروئید کنترل شود، از داروهای بتا بلوکر مثل پروپرانولول استفاده میشود، برخی شواهد دلالت بر آن دارد که ممکن است پس از درمان پرکاری تیروئید با روش استفاده از ید رادیواکتیو ،علایم چشمی بیماری بدتر شود.

از این رو برخی متخصصان ترجیح میدهند این نوع درمان را برای کسانی که چشمان آنها در وضعیت بسیار بدی است تجویز نکنند. در برخی مراکز درمان علایم چشمی ناشی از پر کاری تیروئید با استفاده از رادیوتراپی تا اندازه ای موفقیت آمیز بوده است.

بیماری گریوز معمولا به درمان خوب جواب میدهد، اگرچه عمل جراحی غدد تیرویید یا درمان با ید رادیو اکتیو معمولا باعث کم کاری تیروئید می شود .در صورتی که مقدار داروی هورمون جایگزین تیروئید به صورت درست وصحیح داده نشود، کم کاری تیروئید ممکن است منجر به عوارضی مانند افسردگی و افزایش وزن شود .

در کسانی که بیماری آن ها شدیدتر است و بینایی آنها تهدید میشود ممکن است نیاز به درمان با یک داروی استروئیدی همانند «پردنیزولون »باشد. این دارو باعث می شود آب جمع شده در پشت کره ی چشم که فرآیند آن به درستی شناخته نشده است جذب شود. راه حل دیگر آن است که شاید بتوان با جراحی و برداشتن بخشی از دیواره کاسه ی چشم، فشار وارد بر پشت کره ی چشم را کاهش داد.

رژیم غذایی

افرادی که دچار بیماری گریوز هستند ممکن است نسبت به عوارض جانبی مضر ناشی از یُد حساس باشند. خوردن غذا هایی که مقدار زیادی یُد دارد، مانند غذا های دریایی، می تواند پُرکاری تیروئید را تشدید نماید. مصرف مکمل های یُد نیز اثرات مشابهی خواهد داشت. در مورد پرهیز های غذایی که باید رعایت کنید با پزشک خود مشورت نمایید. ضمنا در صورت لزوم مصرف شربت سرفه یا مولتی ویتامین ها ابتدا نظر پزشک خود را بخواهید، زیرا این دارو ها حاوی یُد هستند.

ورزش کردن

ورزش به کاهش علائم فرد کمک کرده و باعث می شود تا حال عمومی فرد بهتر باشد. به عنوان مثال از آن جایی که تیروئید مسئول کنترل متابولیسم است، ممکن است بعد از بروز این عارضه وزن تان به مرور زمان بیشتر شده یا دچار مشکلات استخوانی مثل شکستگی و پوکی استخوان شوید. ورزش در کنترل این موارد به کمک فرد بیمار آمده و از افزایش وزن و شکننده شدن استخوان ها جلوگیری خواهد نمود.

کاهش استرس

یکی دیگر از مواردی است که اهمیت بسیار زیادی در افراد مبتلا به بیماری گریوز دارد. زیرا استرس به عنوان محرکی برای بیماری گریوز عمل کرده و باعث بروز و شدت گرفتن آن ها خواهد شد. بهتر است برای کاهش استرس از موزیک آرام، حمام آب گرم یا قدم زدن استفاده کنید. حتماً با پزشک خود در مورد تغذیه مناسب، برنامه ورزشی و استراحت صحبت کنید.

مراقبت های لازم

• باید سیگار کشیدن را به طور کامل ترک کرد.
• در صورتی که اگر چشمان بیمار خشک هستند و یا حتی آب اضافی دارند می توان طبق تجویز پزشکان از قطره های اشک مصنوعی استفاده کرد .
• همچنین بهتر است در هوای آفتابی از عینک آفتابی (عینک دودی)استفاده نمود.

بیماری گریوز در بارداری

معمولاً در دوران بارداری پرکاری تیروئید توسط بیماری گریوز ایجاد می شود. از هر 500 حاملگی یک نفر به این حالت دچار می گردد. اگر چه ممکن است بیماری گریوز برای اولین بار در دوران بارداری ظاهر شود، اما ممکن است خانمی که از قبل مبتلا به این بیماری بوده است، علائمش در سه ماهه دوم و سوم بارداری بهبود پیدا کنند.

ممکن است بهبودی (ناپدید شدن علائم و نشانه ها) بیماری گریوز در دوران بارداری، به علت سرکوب سیستم ایمنی بدن در این دوران روی دهد. معمولاً این بیماری چند ماهی پس از زایمان دوباره بدتر می شود. زنان باردار مبتلا به بیماری گریوز، باید به صورت ماهانه تحت نظر قرار گرفته شوند.

اگر خانمی مبتلا به بیماری گریوز باشد و یا در گذشته برای درمان بیماری گریوز خود تحت عمل جراحی و یا ید رادیواکتیو قرار گرفته باشد، ممکن است هنوز آنتی بادی های TSI در خونش حضور داشته باشند، حتی زمانی که سطح هورمون های تیروئید طبیعی است. ممکن است آنتی بادی های TSI از جفت عبور کرده و وارد خون جنین شوند، درنتیجه می توانند تیروئید جنین را تحریک کنند.

بنابراین اگر مادر با داروهای ضد تیروئید تحت درمان باشد، احتمال بروز پرکاری تیروئید در جنین کم است، زیرا که این داروها می توانند از جفت عبور کرده و در جنین نیز حضور داشته باشند.

عوارض جانبی بیماری گریوز در دوران بارداری شامل سقط، زایمان پیش از موعد، اختلال عملکرد تیروئید جنین، رشد ضعیف جنین، مشکلات قلبی و عروقی و پره اکلامپسی می باشد. پره اکلامپسی یک بیماری مرتبط با مادر است که باعث افزایش فشار فشار خون و دیگر علائم و نشانه های جدی در فرد می شود.

در ضمن زنانی که جراحی داشته اند و یا برای درمان بیماری گریوز تحت ید رادیواکتیو قرار گرفته اند باید پزشک خود را مطلع کنند، در این صورت می توان جنین را برای مشکلات مربوط به تیروئید در دوران بارداری تحت نظر قرار داد.

کنترل بیماری گریوز در بارداری

برای تشخیص پركاری تیروئید در خانم های باردار، گرفتن شرح حال دقیق، توجه به علائمی كه از طرف بیمار مطرح می شود، معاینه بالینی بیمار به خصوص وضعیت غده تیروئید و جستجو برای نشانه های پركتیتر h2اری تیروئیــد در بیمار و همچنین اندازه گیری هورمونهای تیروئید خون ضروری هستند.

در دوران بارداری انجام اسكن تیروئید جایز نیست زیرا ماده رادیو اكتیوی كه به منظور انجام اسكن تیروئیــــد به مادر تجویز می شود از جفت عبور كرده و توسط غده تیروئید جنین جذب می شود و باعث اختلال عمـلکرد آن می شود. در مورد تفسیر آزمایش تیروئِید بیمار نیز با توجه به تغییراتی كه در حاملگی طبیعی در مقــــدار هورمونهای تیروئید خون مادر بروز می كند باید دقت لازم توسط پزشك معالج بعمل آید.

درمان بیماری گریوز در بارداری

اگر سطح هورمون تیروئید اندکی بالا باشد معمولا مشکلی برای بارداری ایجاد نمی کند. اما پرکاری تیروئید در وضعیت شدید که درمان نشده رها شود می تواند بر مادر و جنین اثر بگذارد و درمان پركاری تیروئید با داروهای ضد تیروئید ضرورت پیدا می كند و داروی پروپیل تیوراسیل یا PTU که از گذشته از آن استفاده می شده اولین انتخاب است. بنابراین اگر خانم ها دچار بیماری گریوز هستند، حتما پیش از باردار شدن، پرکاری تیروئیدتان را تحت نظر پزشک کنترل کنید.

هدف از درمان این است که سطح هورمون freeT4 و freeT3 مادر در محدوده نرمال با استفاده از پایین ترین در داروی ضدتیروئید حفظ شود. قرار دادن این سطح از هورمون های آزاد در حد نرمال باعث کاهش خطر ابتلا به کم کاری تیروئید و یا گواتر می شود. باید از کم کاری تیروئید مادر اجتناب کرد و در دوران بارداری حتما درمان شود که معمولا با پیگیری آزمایش های عملکرد تیروئید(TSH هورمون تحریک کننده تیروئید) و سطح هورمون های تیروئید به طور ماهانه صورت می گیرد.

بیمارانی که با داروهای ضدتیروئیدی به اندازه کافی درمان نمی شوند( به عنوان مثال کسانی که واکنش آلرژیک به داروها دارند)، جراحی یک جایگزین قابل قبول است که انجام ندادن جراحی غده تیروئید در زنان باردار به دلیل خطرات هر دو عمل جراحی و بیهوشی برای مادر و نوزاد زیاد توصیه نمی شود.

تجویز ید رادیواکتیو برای درمان پرکاری تیروئید در دوران بارداری نیز ممنوع است زیرا از طریق جفت عبور می کند و توسط غده تیروئید نوزاد گرفته می شود و می تواند باعث تخریب غده و ایجاد کم کاری تیروئید دائمی شود و خطر آسیب عصبی جنین را به دنبال خواهد داشت.

در طول بارداری می توان بتابلوکرها را برای کمک به درمان فشارخون بالا و لرزش دست ها به علت پرکاری تیروئید مورد استفاده قرار داد. به طور معمول این داروها فقط تا زمانی که پرکاری تیروئید(هیپرتیروئیدیسم) با داروهای ضدتیروئید کنترل گردد لازم است مصرف شوند.

درمان بیماری گریوز پس از زایمان

بیماری گریوز به طور معمول در دوره پس از زایمان، معمولا در سه ماه اول پس از زایمان بدتر می شود. دزهای بالاتر داروهای ضدتیروئید اغلب در طول این مدت مورد نیاز است و نظارت دقیق روی عملکرد تیروئید ضروری است. داروی PTU یک داروی انتخابی است. در نتیجه PTU (پروپیل تیوراسیل) در مقایسه با Tapazol به میزان کمی روی شیر مادر تاثیر می گذارد. مهم است که توجه کنیم به طور دوره ای ارزیابی عملکرد تیروئید نوزاد انجام شود تا از وضعیت طبیعی اطمینان حاصل کنیم.