آیا امکان بارداری برای مبتلایان به بیماری میاستنی وجود دارد؟

بیماری میاستنی در بارداری می تواند هم برای مادر باردار و هم جنینش خطرآفرین باشد بنابراین بهتر است خانم های مبتلا به بیماری میاسنتی، قبل از باردار شدن حتما با پزشک خود در خصوص کنترل و درمان این بیماری در دوران بارداری مشورت کنند. تانما در این مطلب علاوه بر علل و نشانه های بیماری میاسنتی گراویس، به بیان تأثیر این بیماری بر جنین و زایمان نیز پرداخته است؛

بیماری میاستنی چیست؟

میاستنی گراویس با نماد MG در نورولوژی نوعی فلج ماهیچه ای است که علت آن فعالیت ایمنی بر ضد پروتئین های گیرندهٔ استیل کولین در سیناپس عصبی-عضلانی است در اصل Ach یا استیل کولین وجود دارد اما گیرنده اش وجود ندارد دقیقاً مثل دیابت نوع ۲.

این بیماری مخصوص صفحات انتهایی عضلات مخطط است که بیشتر زنان را گرفتار می کند. ماکزیمم شیوع آن در دهه های سوم یا چهارم زندگی است، ولی امکان دارد در هر دوره ای از زندگی، از بچگی تا پیری دیده شود، البته در افراد مسن مرد و زن به یک اندازه مبتلا می شوند.

شیوع بیماری میاستنی

• تعداد زیادی از مبتلایان این بیماری تشخیص داده نمی شوند.
• بیماری میاستنی گراویس می تواند فارغ از نژاد، جنسیت و سن برای هر فردی از هر نژاد، جنسیت و سنی اتفاق بیفتد.
• این بیماری در بین زنان کم تر از 40 سال و مردان بالای 60 سال شایع تر از دیگر افراد است.

منشاء بیماری میاستنی

میاستنی گراویس یا Myasthenia gravis نوعی اختلال عصبی عضلانی است که معمولاً در اثر یک مشکل خود ایمنی ایجاد می شود. اختلالات خود ایمنی هنگامی رخ می دهد که سیستم ایمنی بدن به اشتباه به بافت سالم حمله کند. در این شرایط ، آنتی بادی ها ، که پروتئین هایی هستند که به طور معمول به مواد خارجی و مضر بدن حمله می کنند ، به محل اتصال عصبی عضلانی حمله می کنند.

صدمه به غشای عصبی و عضلانی باعث کاهش اثر ماده انتقال دهنده عصبی استیل کولین می شود که یک ماده مهم برای برقراری ارتباط بین سلول های عصبی و عضلات است. این امر باعث ضعف عضلات می شود.

علت دقیق این واکنش خود ایمنی برای دانشمندان مشخص نیست. طبق نظریه انجمن دیستروفی عضلانی ، این است که پروتئین های خاص ویروسی یا باکتریایی ممکن است بدن را به حمله استیل کولین ترغیب کنند.

مطابق با انستیتوی ملی بهداشت ، MG به طور معمول در افراد بالای 40 سال اتفاق می افتد. زنان احتمالاً در دوران جوانی تشخیص داده می شوند ، در حالی که مردان احتمالاً در 60 سال یا بالاتر تشخیص داده می شوند.

عوامل خطرزا

• خستگی
• استرس
• بعضی داروها مانند کلسیم،
• بیماری تب دار
• گرمای زیاد
• بعضی آنتی بیوتیک ها
• بتابلوکرهار
• بلوک کننده های کانال کلسیم

نشانه های بیماری میاستنی

• مشکل در صحبت کردن
• مشکل در بالا رفتن از پله ها یا بلند کردن اجسام
• فلج صورت
• تنفس سخت به دلیل ضعف عضلانی
• مشکل در بلعیدن یا جویدن
• خستگی
• صدای خشن
• افتادگی پلک ها
• دوبینی

انواع میاستنی گراویس

میاستنی گراویس مادرزادی

میاستنی مادرزادی یک بیماری خود ایمنی نیست . بنابراین گیرنده ضد استیل کولین یا آنتی بادی های ضد MuSK ( کیناز خاص عضله ) وجود ندارند. این گروه از اختلالات ممکن است ناشی از جهش در ژن های درگیر در ارتباطات عضلات عصبی باشد، که برخی از آن ها شامل ناهنجاری های گیرنده استیل کولین است.

میاستنی گراویس عمومی

نوعی اختلال خود ایمنی است که در آن ممکن است ضعف در عضلات ارادی اندام های مختلف بدن مشاهده گردد و محدود به چشم ها نمی شود .

میاستنی گراویس چشمی

MG همچنین هنگام ایجاد ضعف در عضلات چشم و علائمی مانند افتادگی پلک و یا بینایی مضاعف مشاهده می شود. در ادامه از عضلات چشم می تواند به مرور زمان در عضلات صورت و گردن پخش شود و باعث ضعف در تکلم و گفتار شود .

میاستنی گراویس نوزادان گذرا

برخی از نوزدان متولد شده با مادرانی که مبتلا به میاستنی گراویس هستند ، ممکن است دچار ضعف عضلانی موقتی باشند . این وضعیت ناشی از انتقال آنتی بادی های گیرنده ضد استیل کولین از طریق جفت به کودک در دوران بارداری است .

تشخیص بیماری میاستنی

پزشک معاینه فیزیکی کامل و همچنین تاریخچه مفصلی از علائم شما را بررسی می کند. آنها همچنین یک آزمایش عصبی انجام می دهند. این ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• رفلکس های خود را بررسی کنید.
• به دنبال ضعف عضلات هستید
• چک کردن صدای ماهیچه
• مطمئن شوید که چشمان شما به درستی حرکت کند
• تست احساس در نواحی مختلف بدن
• تست عملکردهای حرکتی مانند مثل دست زدن به انگشت خود به بینی

تست های دیگری که می توانند به پزشک شما در تشخیص بیماری کمک کنند عبارتند از:

• تست تحریک عصب تکراری
• آزمایش خون برای آنتی بادی های مرتبط با MG
• آزمایش ادروفونیوم ؛ دارویی به نام Tensilon به صورت داخل وریدی تجویز می شود و از شما خواسته می شود حتماً حرکات عضلانی را تحت نظر پزشک انجام دهید.
• تصویربرداری از قفسه سینه با استفاده از اسکن CT یا MRI برای رد یک تومور

تأثیر بارداری بر بیماری میاستنی

اقدام به بارداری در بیماران میاستنی شرایط خاصی دارد. در حدود یک سوم از زنان در سه ماهه ی اول بارداری شاهد افزایش شدت بیماریشان خواهند بود. به طور کلی نشانه های میاستینی با احتمال خستگی عمومی که تمایل به استراحت (دراز کشیدن) را در سه ماهه دوم و سوم افزایش می دهد. در تجربه های بدست آمده اختلال در خواب به خصوص آپنه در مبتلایان به میاستینی گراویس دیده شده است.

با پیشرفت حاملگی تنفس در تمامی خانم های باردار ممکن است به خطر بیفتد. پیشنهاد ما این است که زنانی که بارداری فکر می کنند برای داشتن تنفس بهتر از مراقبان خود بخواهند که تا بررسی شرایط خواب آنها وضعیت بهتری را برای آنها در زمان خواب فراهم کنند. درمان های مرسوم برای آپنه (CPAP) حاملگی را دچار مشکل نمی کنند.

تأثیر بیماری میاستنی بر روند بارداری

خانم ها پیش از بارداری باید چندین نوبت در این مورد با پزشک معالج خود و زنانی که قبلا حامله شده اند گفتگو نمایند. با پیشرفت بارداری زنان مرتبا احساس خستگی خواهند کرد. خستگی در خانم های مبتلا به میاستینی گراویس می توانند برجسته تر باشد.

تأثیر بیماری میاستنی بر جنین

زنانی که میاستینی گراویس خود ایمنی اکتسابی دارند آن را به فرزندان خود منتقل نمی کنند. تنها زنانی احتمال انقال میاستنی گراویس را به فرزندان خود دارند که بیماری آنها از نوع مادر زادی (تشخیص داده شده در بدو تولد) باشد. نوع کم یابی از میاستینی گراویس که در زمان کودکی تشخیص داده می شود.

به طور کلی احتمال مشکلات زایمان برای خانم های مبتلا به میاستینی گراویس بیشتر نخواهد شد. زمانی TNMG (میاستینی گراویس ناپایدار) پیش بینی شود می توان به طرز موثری با آن مقابله کرد. نوزاد نیاز به مراقبت های برای چند روز تا یک هفته خواهد داشت تا زمانی که آنتی بادی های AChR منتقل شده از ماده برطرف و یا خود به خود از بین برود.

نوزادانی که با TNMG به دنیا می آیند می توانند مانند یک نوزاد معمولی به رشد خود ادامه دهند. نهایتا احتمال مشکلات زایمان در زنان مبتلا به میاستینی گراویس برابر زنانی بود که این بیماری را نداشتند. یک بیماری کمیاب که با میاستینی گراویس مرتبط است آرتروگریپوزیس می باشد.

آرتروگریپوزیس بیماری است که با ضعف عضلانی و تغییر شکل مفاصل همراه است و در زمان تولد رخ می دهد. زنانی که میزان بالایی از آنتی بادی AChR را دارند می توانند یک نوع از آنتی بادی AChR را که کودکان را هدف قرار می دهد را به فرزند خود از طریق آرتروگریپوزیس منتقل نمایند.

خوشبختانه مادرانی که این بیماری را به فرزند خود منتقل کرده اند معمولا مبتلا به میاستینی گراویس بالینی نبوده اند. مجموعه آنتی بادی هایی که باعث آرتروگریپوزیس می شود در بزگسالان علائمی را بروز نمی دهد. ارتروگریپوزیس شدید را می توان با فراصوت و پیش از زایمان تشخیص داد.

در کل یافته ی خوب آن است که هیچ تفاوتی در نوزادان به دنیا آمده از مادران میاستینی گراویسی به نسبت مادران سالم در مواردی مانند متوسط وزن تولد، مدت حاملگی ، مشکلات مادرزادی و تولد جنین مرده مشاهده نشد.

تأثیر بیماری میاستنی بر زایمان

یافته های دیگر از تحقیق فوق نشان می دهد که احتمال سزارین در مادرانی که مبتلا به میاستینی گراویس هستند بالاتر می باشد. احتمال سزارین در زنان مبتلا به میاستنی گراویس به سبب آن بالاتر است که این زنان احتمال خستگی بیشتری در زمان زایمان دارند.

با این حال ریسک حاملگی در زنان مبتلا به میاستینی گراویس بالاتر است اما با نظارت دقیق این زنان می توانند با موفقیت فرزندان سالمی به دنیا بیاورند. مشورت کردن با تیم درمانی در زنان مبتلا به میاستنی گراویسی که قصد باردار شدن دارند بسیار مهم و حیاتی می باشد.

کنترل بیماری میاستنی در بارداری

تنظیم وضعیت تغذیه ای

• سعی کنید زمانی که قدرت عضلانی خوب و مناسبی دارید غذا بخورید.
• زمان طبیعی بودن عضلات برایتان زمان طلایی به حساب آمده و می توانید از آن برای جویدن غذا استفاده کنید.
• البته توصیه می کنیم حتماً بین جویدن غذا به خودتان استراحت دهید. حتی شاید بهتر باشد که وعده های غذایی تان را بین روز تقسیم کرده و هربار وعده کوچکی میل کنید.
• همچنین به خاطر داشته باشید که بهتر است از غذاهای نیازمند جویدن زیاد مثل میوه های خام یا سبزیجات خودداری کرده و غذاهای نرم میل کنید.

نکات ایمنی در داخل خانه

• در قسمت هایی که برای حرکت کردن و جابه جایی نیاز به میله یا نرده خواهید داشت حتماً میله و نرده مناسب نصب کنید. به عنوان مثال حتماً در کنار وان حمام یا راه پله ها نرده و میله های حفاظتی نصب کنید.
• سعی کنید همیشه کف زمین تمیز بوده و وسایل اضافه بر روی زمین قرار نگرفته باشد. در مسیر خروج و پیاده روی منزل از نبود برف یا برگ یا هر جسمی که ممکن است باعث سر خوردنتان شود، اطمینان حاصل کنید.
• سعی کنید انرژی تان در طول روز را حفظ کرده و از مسواک برقی، درباز کن های برقی و وسایل برقی کمک کننده دیگر استفاده کنید.
• در صورتی که در طول روز دچار دو بینی می شوید، بهتر است برای بهبود این مشکل از چشم بند استفاده کنید.
• همچنین استفاده از چشم بند در هنگام نوشتن، خواندن و تماشای تلویزیون نیز می تواند به عملکرد بهتر چشم هایتان کمک کند.
• برای جلوگیری از فشار آمدن به یکی از چشم ها، بعد از گذشت مدت زمان مشخصی، چشم بند را برای چشم دیگرتان استفاده کرده و به چشم خود استراحت دهید.
• اگر قصد بیرون رفتن از منزل، کار کردن یا خرید دارید این کار را به ساعات ابتدایی روز که انرژی بیشتری دارید موکول کنید.

درمان بیماری میاستنی در بارداری

داروها

مهار کننده های کولین استراز (Cholinesterase inhibitors)

داروهای مهار کننده کولین استراز می تواند به بهبود ارتباط بین عصب و عضلات کمک کند. هرچند که این داروها باعث درمان همیشگی این بیماری نمی شوند اما می توانند تا حد قابل توجهی انقباضات و قدرت عضلانی فرد بیمار را بهبود ببخشند. عوارض جانبی استفاده از داروهای مهار کننده کولین استراز شامل حالت تهوع، استفراغ، ناراحتی دستگاه گوارش، بزاق بیش از حد دهان و تعریق می شود.

کورتیکو استروئید

کورتیکو استروئید می تواند از تولید بیش از حد آنتی بادی ها جلوگیری کرده و سیستم ایمنی بدن را مهار کند. البته استفاده طولانی مدت از کورتیکو استروئید ها با عوارض جانبی مثل نازک شدن استخوان ها، افزایش وزن، بروز دیابت و افزایش احتمال ابتلا به انواع عفونت ارتباط مستقیم داشته و می تواند باعث بروز موارد گفته شده شود.

سرکوب کننده های ایمنی

پزشک ممکن است برای تغییر وضعیت سیستم ایمنی بدن فرد مبتلا داروهای دیگری به اسم سرکوب کننده های سیستم ایمنی را تجویز کند. البته تأثیر این داروها بلافاصله بعد از مصرف نبوده و اثر گذاری ان ممکن است ماه ها بعد از شروع مصرف خود را نشان دهد.گاهی سرکوب کننده های ایمنی همراه با داروهای کورتیکو استروئید تجویز شود. عوارض جانبی مصرف سرکوب کننده های سیستم ایمنی شامل افزایش احتمال بروز عفونت و آسیب های کبد و کلیه شود.

درمان های داخل وریدی

از شیوه های درمانی زیر برای درمان کوتاه مدت و علائم ناگهانی بیماری میاستنی گراویس استفاده می شود. همچنین ممکن است از درمان های زیر قبل از عمل جراحی یا شروع دیگر شیوه های درمانی استفاده شود.

پلاسما فرس (Plasmapheresis)

در این شیوه درمانی از فرآیند فیلترینگ خون مشابه دیالیز استفاده می شود. با این تفاوت که در شیوه پلاسما فرس خون از داخل دستگاهی عبور داده شده و آنتی بادی های مسدود کننده انتقال پیام های عصبی از داخل خون جمع آوری می شوند. با این حال اثر این شیوه درمانی تنها چند هفته ماندگار بوده و پس از بازگشت علائم، فرد مبتلا به میاستنی گراویس باید مجددا پلاسما فرس را تکرار کند.

البته این شیوه عوارض جانبی به همراه داشته و ممکن است باعث خونریزی، اختلالات ریتم قلبی یا انقباض عضلات قلبی شود. بعضی از افراد مبتلا دچار واکنش های حساسیتی شده و نسبت به ماده جایگزین شده در داخل پلاسمای خون حساسیت نشان می دهند.

ایمونو گلوبین داخل وریدی (IVIg)

این شیوه درمانی آنتی بادی های نرمال را در اختیار بدن فرد بیمار قرار می دهد. از امتیازات استفاده از این شیوه درمانی ماندگاری 6 هفته ای آن است ام برای بهبود علائم فرد باید حدوداً یک هفته ای صبر کند. عوارض جانبی شیوه ایمونو گلوبین داخل وریدی شامل تشنج،سرگیجه،سردرد،احتباس مایعات،آنتی بادی مونوکلونال است.

این شیوه معمولاً برای افرادی که نسبت به دیگر شیوه های درمانی مقاومت نشان داده و بهبود نیافته اند، مورد استفاده قرار می گیرد. اما استفاده از این آنتی بادی های مونوکلونال ممکن است با عوارض جانبی بسیار شدیدی همراه باشد.

عمل جراحی

بعضی از افراد مبتلا به میاستنی گراویس دچار تومور در غده تیموس قرار گرفته در زیر قفسه سینه خود می شوند. در صورتی که فرد بیمار دچار چنین توموری شده باشد، پزشکان با استفاده از جراحی غده تیموس را از داخل سینه خارج خواهند کرد. حتی در صورتی که فرد دچار تومور در غده تیموس خود نشده باشد، برداشتن این غده می تواند به کاهش علائم و نشانه های بیماری میاستنی گراویس کمک کند.

درمان میاستنی با داروهای آنتی کولین استراز در بارداری

این دارو مانند pyridostigmine و Mestinon تأثیر مشخصی بر توانایی بارداری ندارد. اطمینان به توانایی به پایان رساندن حاملگی امری پیچیده و مشکل است. همچنین استفاده از داروهای آنتی کولین استراز ممکن است ریسک منقبض یا منبسط شدن رحم را به همراه داشته باشد. بیشتر افراد مبتلا به میاستینی گراویس با داروهایی درمان می شوند که سیستم دفاعی بدن و عوامل سرکوب کننده ی سیستم دفاعی را تغییر می دهند.

عوامل سرکوب کننده ی سیستم دفاعی شامل پریدنیزون، آزاتیوپرین، mofetil mofetate، cyclosporine و موارد دیگر می باشد. در صورتی که شما مصرف دارو و یا درمانی برای تغییر سیستم دفاعی بدنتان دارید مورد تداخل آن در زمان بارداری با پزشک خود مشورت نمایید.