عفونت سیتومگالوویروس در بارداری چیست و چگونه می توان آن را کنترل کرد؟

عفونت سیتومگالوویروس علائم و نشانه های مختلفی دارد و اگر بزودی درمان و کنترل نشود، امکان دارد تا آخر عمر عوارضی را به همراه داشته باشد. تانما در این مطلب ضمن بیان انواع و علل عفونت سیتومگالوویروس، در خصوص کنترل عفونت سیتومگالوویروس در بارداری و درمان آن نکاتی را بیان می کند؛

عفونت سیتومگالوویروس چیست؟

ویروسی است که از طریق مایعات بدن، مانند بزاق، مایع منی، ادرار و شیر به دیگری منتقل می شود. اگر این ویروس وارد بدن شود، تا آخر عمر باقی می ماند. عفونت سیتومگالوویروس اغلب علامتی ندارد و موجب بروز مشکلات سلامت نمی شود، مگر در دورۀ بارداری یا زمانی که سیستم ایمنی فرد ضعیف شود.

اگر خانم در دورۀ بارداری عفونت فعال سیتومگالوویروس داشته باشد، ممکن است این ویروس را به فرزند منتقل کند. همچنین، برای کسانی که دچار ضعف ایمنی می شوند، به ویژه آن ها که جراحی پیوند اعضا شده اند، ابتلا به این عفونت می تواند موجب مرگ شود.

شیوع عفونت سیتومگالوویروس

• حدود 0.4% تا 2.5% تمامی تولدهای زنده دارای عفونت مادرزادی سیتومگالوویروس هستند.
• نوزادان نارس بیشتر از نوزادان فول ترم مبتلا می شوند.
• شیوع عفونت CMV در بچه های کوچکتر از 2 ساله طبقه اجتماعی اقتصادی متوسط به بالا که به مراکز مراقبت از کودکان فرستاده می شوند، حدود 80% است.
• شیوع سرمی CMV در بچه های نوجوان طبقه اجتماعی اقتصادی متوسط تا بالا حدود 50% است.
• میزان بروز بیماری در گروه های اجتماعی اقتصادی ضعیف بالاتر است.
• میزان شیوع در زنان مستعد، نرخ سروکانورژن (seroconversion) در طی حاملگی حدود 0.7% تا 4.1% است.
• میزان بروز عفونت و بیماری زایی ناشی از CMV در هر دو جنس یکسان است.

منشاء عفونت سیتومگالوویروس

از جمله علل عفونت سیتومگالوویروس می توان به موارد زیر اشاره کرد:

انتقال از طریق تماس فردی

CMV در طول تماس های فردی از شخصی به شخص دیگر منتقل می شود. ویروس در بزاق، ادرار، خون، مدفوع، اشک چشم، شیر مادر و ترشحات دهانه رحم فرد آلوده وجود دارد و افراد مستعد از طریق بوسیدن، ارتباط زناشویی، استفاده از ظروف آلوده به ویروس، آلوده می شوند.

از طریق انتقال خون یا پیوند عضو

CMV می تواند از طریق اهداکننده آلوده به گیرندگان عضو، بافت، مغز استخوان یا خون منتقل شود.

انتقال از طریق مادر به نوزاد

CMV اغلب هنگام عبور از کانال زایمان یا در طی دوران شیردهی از مادر به نوزاد منتقل می شود. به دلیل انتقال ایمنی در طول بارداری از مادر به فرزند، نوزادان مادرانی که قبل از بارداری به CMV مبتلا شده اند بدون علامت و سالم خواهند بود.

علائم بالینی عفونت سیتومگالوویروس

در دوران نوزادی معمولا شیرخواری که به CMV آلوده است بدون علامت خواهد بود. بروز علائم ناشی از عفونت اکتسابی مادرزادی بلافاصله پس از تولد یا حداقل 12 هفته پس از تولد خواهد بود. هیچ عامل یا نشانه قابل پیش بینی وجود ندارد، اما علائم زیر معمولا شایع است:

• پتشی و اکیموز
• بزرگی کبد و طحال
• زردی نوزادی، بالا رفتن بیلی روبین مستقیم خون
• میکروسفالی همراه با کلسیفیه شدن پیش بطن ها
• عقب افتادگی رشد داخل رحمی
• نارس بودن
• کوچک بودن سایز جنین نسبت به سن حاملگی

سایر علائم

• پورپورا
• افت شنوایی یا کر شدن
• التهاب قرنیه و شبکیه (Chorioretinitis)، کوری
• تب
• پنومونی
• دیسترس تنفسی
• آسیب مغزی

انواع عفونت سیتومگالوویروس (CMV)

مادرزادی

از طریق جفت از رحم به جنین منتقل می شود. احتمال عفونت مادرزادی و گسترش بیماری در نوزاد به سیستم ایمنی مادر بستگی دارد. تقریبا 30 تا 40 درصد نوزادانی که از زنان مبتلا به عفونت CMV اولیه (اولین بروز بیماری) در طی حاملگی متولد می شوند، در زمان تولد علائم بالینی بیماری را دارند. در زنانی که دچار عفونت عود کننده CMV هستند (برای نمونه، عفونت CMV مکررا رخ می دهد و مصونیت قبل از لقاح رخ می دهد)، ریسک انتقال به جنین کمتر بوده و بین 0.5% تا 1.5% است. بیشتر از این نوزادان در زمان تولد ظاهری نرمال دارند. شدیدترین فرم عفونت مادرزادی را بیماری سیتومگالیک درونی (cytomegalic inclusion disease) می گویند.

اکتسابی حاد

در هر زمانی و در طی تولد یا پس از تولد تا دوران بلوغ ممکن است رخ دهد. علائم آن شبیه به علائم مونونکلئوز عفونی است (تب، ناخوشی، فارنژی، بزرگی طحال، راش پتشی، علائم تنفسی). این عفونت بدون عواقب نیست، بخصوص در کودکانی که انتقال خون داشته اند.

بیماری سیستمیک جنرالیزه

در کسانی رخ می دهد که دچار ضعف یا سرکوب سیستم ایمنی هستند، بخصوص کسانی که تحت پیوند عضو قرار گرفته اند. علائم شامل پنومونی، هپاتیت، لکوپنی است که گاهی کشنده است. عفونت قبلی موجب ایمنی در مقابل این ویروس نمی شود و ممکن است موجب فعال شدن مجدد ویروس گردد.

عوارض عفونت سیتومگالوویروس

• افت شنوایی متغیر (بین 7 تا 15% در نوزادان بدون علامت)
• پایین بودن ضریب هوشی
• اختلال بینایی (در نوزادان بدون علامت نادر است)
• میکروسفالی، معلولیت حسی عصبی

تاثیر عفونت سیتومگالوویروس بر روند بارداری

الف)تأثیر عفونت سیتومگالوویروس بر زایمان زودرس و سقط

سقط مکرر خود به خودی به علل مختلف می تواند رخ دهد، كه از میان عوامل مؤثر در ایجاد آن، عوامل عفونت زای ویروسی نیز از شانس زیادی برخوردار می باشند. از میان عوامل ویروسی تأثیرگذار در ایجاد و یا تشدید شرایط سقط مكرر می توان بر اهمیت سیتومگالوویروس تأكید كرد. سیتومگالوویروس از عفونتهای ویروسی است كه در سقط های مکرر خود به خودی و مرگ جنینی مؤثر می باشد.

شناسایی شیوع بالاتر آنتی بادی ضد سیتومگالوویروس در خانم های باردار با سابقه سقط مکرر خود به خودی در مقایسه با گروه مادران بدون سابقه سقط میتواند بر اهمیت نقش عفونت های ویروسی فوق در ایجاد و یا تشدید شرایط بروز سقط مکرر تأکید داشته باشد كه تأیید این نظریه به انجام مطالعه در جمعیت وسیعتر و استفاده از روشهای آزمایشگاهی دقیقتر نیازمند است.

ب)تأثیر عفونت سیتومگالوویروس بر جنین

درصد زیادی از نوزادان تازه متولدشدۀ مبتلا به سیتومگالوویروس مادرزادی، عفونت خاموش دارند. عفونت خاموش به این معناست که در بدو تولد هیچ علائمی ندارند. بیشتر این نوزادان با سلامت کامل و بدون هیچ عارضۀ مرتبط با سیتومگالوویروس به زندگی ادامه می دهند. اگرچه درصد کمی نیز ممکن است بعدها دچار عارضه ای مانند ناشنوایی شوند.

درصدی از نوزادانی که در رحم مادر به سیتومگالوویروس آلوده شده اند، ممکن است دارای مشکلات جدی در بدو تولد باشند مانند ناهنجاری سیستم عصبی مرکزی، اختلالات رشد، سر بسیار کوچک، طحال یا کبد بزرگ، یرقان یا جوش و بثورات پوستی که ناشی از خونریزی زیر پوست است. برخی از این نوزادان نمی توانند زنده بمانند و بیشتر آنهایی که زنده می مانند در بلندمدت دچار مشکلاتی مانند ناشنوایی، اختلال بینایی، ناتوانایی ذهنی و سایر مشکلات عصبی می شوند.

ازبین نوزادان آلوده در زمان تولد 10% بدون علامت بوده و 90% از عواقب بلند مدت بیماری همچون کری، عقب افتادگی ذهنی، یا ناهنجاری های بینایی و چشمی رنج خواهند برد. همچنین در عفونت خیلی شدید 4 تا 30 درصد نوزادان قبل از 3 ماهگی می میرند و 60% تا 75% باقیمانده از نوعی اختلال هوشی یا تاخیر تکاملی رنج خواهند برد. البته تقریبا یک سوم نوزادان مبتلا در اواخر دوران بچگی نرمال هستند.

تشخیص عفونت سیتومگالوویروس

• کشت ادرار، ترشحات حلق از نظر ویروس، شمارش لکوسیت خون محیطی. حساس ترین سیستم تشخیص بیماری رشد ویروس ادرار در محیط کشت است که معمولا در طی 3 تا 7 روز مثبت می شود.
• روش سریعتر تشخیص جداسازی ویروس است که به آن آزمایش پوسته ویال (shell vial assay) اطلاق می گردد، پس از تقویت چسبیدن ویروس به سلول ها و رنگ آمیزی، نتیجه معمولا در طی 24 ساعت آماده می شود.
• آزمایش واکنش زنجیره پلیمراز (PCR) و پیوند DNA (DNA hybridization) یا تکثیر DNA (DNA amplification) – برای تشخیص CMV در ادرار، مایع آمنیوتیک، خون جنین و مایع مغزی نخاعی.
• بررسی میکروسکوپی رسوبات ادرار، مایعات بدن و بافت ها – برای شناسایی ویروس در کمیت های بزرگ (تست ادرار از نظر درج درون هسته ای ویروس (intranuclear inclusions) کمک کننده نیست، تشخیص عفونت مادرزادی بایستی در طی سه هفته اول زندگی بچه انجام شود.)
• غربالگری توکسوپلاسموز، سایر عفونت ها، سرخجه، عفونت CMV و تب خال (TORCH) – برای بررسی وجود سایر ویروس ها انجام می شود.
• تست های سرولوژی ؛ تشخیص وجود آنتی بادی ایمونوگلوبین M نبایستی برای تشخیص CMV مادرزادی استفاده شود زیرا حساسیت پایین داشته و ممکن است نتیجه مثبت کاذب بدهد و بهتر است کشت یا PCR انجام شود. تها حدود 50% نوزادان آلوده به CMV مادرزادی دارای آنتی بادی IgM هستند.
• مطالعات رادیولوژیک؛ بررسی رادیوگرافیک جمجمه یا اسکن های توموگرافیک سر برای تشخیص کلسیفیه شدن داخل جمجمه ای، بزرگی بطن، هیپوپلازی مغزی یا بطور کمتر شایع تاخیر در میلینه شدن اعصاب مغزی استفاده شود.

پیشگیری از عفونت سیتومگالوویروس

هر زنی که در سنین باروری قرار دارد باید از نظر سابقه ابتلا به CMV بررسی شود، لذا بهتر است قبل از حاملگی با پزشک خود به منظور آزمایش خون و کنترل سطوح آنتی بادی علیه CMV مشورت نماید. در صورتی که در خون زن CMV 1Gg مثبت باشد نشان دهنده سابقه تماس فرد با ویروس در گذشته است و به ندرت نشانگر عفونت حاد است، در حالی که وجود CMV 1Gm در خون معمولا نشان دهنده عفونت حاد و اخیر است. در صورتی که خون فرد فاقد هر دو آنتی بادی باشد او مستعد ابتلا به عفونت اولیه CMV است و لازم است تا پایان حاملگی احتیاط های خاصی را رعایت کند. در ضمن رعایت نکات پیشگیرانه زیر بسیار مهم است:

• از بوسیدن لب ها و گونه های کودکان زیر شش سال خودداری کنید، ولی می توانید آنان را در آغوش بگیرید یا پیشانی شان را ببوسید.
• از ظروف غذاخوری، غذاهای نیم خورده یا لوازم بهداشتی مشترک استفاده نکنید.
• بعد از تعویض کهنه مرطوب یا تماس با بزاق کودکان، دست ها را با آب و صابون بشویید.
• از آنجایی که کودکان اغلب اسباب بازی ها را به دهان می برند، برای ضدعفونی کردن اسباب بازی ها از محلول وایتکس رقیق شده در آب یا آب و صابون (به نسبت 1 به 9) استفاده نمایید.
• حضور در مکان های بسته و شلوغ و قرار گرفتن در معرض تنفس و ترشحات تنفسی می تواند برای افراد مستعد خطرناک باشد.

درمان عفونت سیتومگالوویروس در بارداری

درمان دارویی

تفاوت ویروس CMV با ویروس تب خال و واریسلا در نداشتن آنزیم اختصاصی است. این خصیصه موجب می شود که نسبت به داروهای ضد ویروس که تاثیرشان به وجود آنزیم اختصاصی ویروس بستگی دارد، از قبیل آسیکلوویر (acyclovir) مقاوم باشد. در حال حاضر سه داروی ضد ویروس برای درمان CMV تایید شده است که عبارتند از:

• گانسیکلوویر (ganciclovir)
• فوسکارنت (foscarnet)
• سیدوفوویر (cidofovir)

در رابطه با مصرف این داروها برای عفونت سیتومگالوویروس مادرزادی و نوزادی تجربه زیادی در دسترس نیست، هرچند نتایج کارآزمایی های بالینی جدید حاکی از آن است که گانسیکلوویر درمانی ممکن است دارای ارزش محدود کنندگی آسیب های عصبی تکاملی ناشی از عفونت مادرزادی و بویژه افت شنوایی حسی حرکتی باشد.

واکسن

ارزیابی بالینی واکسن ضد CMV در حال انجام است. یک واکسن که از جنس گلیکوپروتئین B ویروس است خاصیت ایمنی زایی داشته و بخوبی توسط بالغین سالم و بچه ها تحمل شده است. واکسن های CMV زمانی که در دسترس قرار گیرند به عنوان استراتژی کنترل این مشکل بهداشت عمومی استفاده خواهند شد.